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外科界“F1赛车手”这样练成

——专访全国政协委员、浙江大学医学院附属邵逸夫医院院长蔡秀军

发布日期:2019年05月29日 来源:人民政协报   作者:刘喜梅 王天奡   字号:[][][]

据人民政协报    522日,是张海(化名)约定复查的日子。

这天一大早,他就来到了浙江大学医学院附属邵逸夫医院。虽然比约定时间早到了不少,张海却并不介意。在医院里溜达溜达,看看花草,他觉得亲切。

记者见到张海,已经是中午时分。

坐在记者对面,54岁的他面色红润、体型匀称,谈吐轻松自然。如果不是张海自述曾经罹患肝癌,记者实在很难把他跟癌症患者关联起来。

 “蔡氏ALPPS”技术让肝癌患者重生

距离张海的重生,已经过去了51个月。

为他主刀手术的医生,是全国政协委员、浙江省政协副主席、邵逸夫医院院长蔡秀军。凭借自己首创的完全腹腔镜绕肝带法二步肝切除术(又称“蔡氏ALPPS”),蔡秀军让张海“好好地活了下来”。

“一期手术在201523日进行,二期手术是9天后做的。两期手术,只在肚子上打了几个孔,加上一个为取出病肝开的几厘米切口,没做肝移植就痊愈了。因为有医疗保险,两期手术下来基本没有自付医疗费。”虽然已经时隔51月有余,张海对自己手术的关键信息,依然如数家珍。

但张海不熟悉的是,由蔡秀军首创的“蔡氏ALPPS”技术,彼时在临床使用尚不足一年。

其实,张海接受“蔡氏ALPPS”手术,是偶然,也是必然。

20143月,张海被浙江的一家大型综合医院确诊为肝癌。此时,他的乙肝既往病史已经长达28年,且同时合并了5年有余的高血压和糖尿病等慢性病。

根据常规治疗方案,肝癌患者最为推荐的治疗方法是手术切除,但张海不能首选该方案。因为,既往较长年限的乙肝病史导致他的肝脏严重硬化,如果直接手术切除病肝,其体内正常肝脏体积经评估仅剩余约30%,这将不能满足体形较为高大的张海维持生命的需要。

医院最终推荐张海接受介入治疗(TACE)。但令人遗憾的是,介入治疗8个月后,张海右肝的结节(肿瘤)不仅没有消失,反而增大了。这也就宣告了介入治疗的失败。

不能直接进行手术切除,介入治疗又宣告失败,张海只剩下肝移植一条路可选。但要进行肝移植,一是需要约60万元的高额费用,另一更为重要的难题是,要有合适的肝源。而如果没有找到合适的肝源,张海的临床预估寿命只剩下不到半年。

苦恼之中,张海决定换一家医院试试有没有更好的治疗方案。而此时,在临床应用“蔡氏ALPPS”技术不久的蔡秀军,也希望找到适用“蔡氏ALPPS”技术的患者。

“实际上,张海之所以不能直接进行肝肿瘤切除手术,主要是因为切除患者病肝之后,体内剩余肝脏的体积不能满足生命所需。但只要我们实现让患者体内的健侧肝脏快速生长,在短时间内达到手术评估需要的指数,患者就可以进行手术治疗。”蔡秀军告诉记者,让已经纤维化到硬化程度的肝脏快速生长至满足身体所需的体积,看似天方夜谭,恰是“蔡氏ALPPS”技术的精要所在。

原来,“蔡氏ALPPS”技术之所以要分两期进行手术,其中第一期手术就是要通过腹腔镜的术式,将患者的肝脏用绕肝带捆扎起来,使左右肝脏的交通血管阻断,不予交通;同时将支配患侧肝脏的门静脉(约占血供量的75%)阻断,使这些血液流向健侧肝脏,从而让健侧肝脏得到更多的血供。

“利用这种技术方法,患者的健侧肝脏体积在9天时间里,就从约30%生长至原本体积的44%还多,已经完全可以满足手术和生命需要。然后,在健侧肝脏体积达标后,我们又行腹腔镜二期手术,将患者的病肝切除取出。现在,4年多过去了,患者复查始终正常。”如同讲述别人家的故事,蔡秀军对这种手术方法“轻描淡写”。

但“蔡氏ALPPS”技术,显然不能轻描淡写。它解决了传统“ALPPS”技术的关键难题。其实,传统的“ALPPS”技术是采用开腹的方法,将左右肝脏离断,其目的是使左右肝之间的血流交通阻断。

“而作为人体内脏最大的器官,肝脏内部的血管和胆管也是交叉丛生。有文献报道,传统ALPPS一期手术造成患者肝脏断面有不少离断的管道,因这些离断管道而导致的肝创面胆漏发生率,高达30%以上。而胆漏是严重并发症,一旦发生,危害极大,很多病人在一期手术后就因胆漏、感染而失去二期手术的机会。与此同时,开腹手术对患者机体的损伤较大。因此,传统的ALPPS手术并没有被推广开来。”蔡秀军向记者介绍。

也就是说,张海所选择的“蔡氏ALPPS”技术实现了两个方面的重要突破,一是在腹腔镜下实施二步肝脏切除手术,且解决了胆漏难题;二是减轻了手术创伤。

因为这样的创新,为区别于传统的“ALPPS”技术,蔡秀军首创的完全腹腔镜绕肝带法二步肝切除术,又被学界称为“蔡氏ALPPS”。也正是由于蔡秀军对“ALPPS”技术的创新,才使得这种手术的推广成为可能。

首创国际首款专门用于腹腔镜肝切除的手术器械

作为临床医学科学家,在“蔡氏ALPPS”技术被创立之前,蔡秀军就已经发明了国际上首款专门用于腹腔镜肝切除的手术器械——腹腔镜多功能手术解剖器。

作为国际上第一种专门用于腹腔镜肝切除的手术器械,腹腔镜多功能手术解剖器实在是“其貌不扬”。它一头连着一根长约2米的电线(接电源),一头就像一款加长版的纤细“螺丝刀”。在“螺丝刀”的手柄处有两个开关,可供手术者控制术中的刮、吸、电凝、电切等动作。

但不能“以貌取刀”。

长约45厘米的腹腔镜多功能手术解剖器,虽然看上去没什么特别,却可以同时完成电凝、电切、吸引、解剖等多项操作,且在操作过程中能分离出肝内细小血管胆管,为控制术中出血创造了必要条件。该器械市场售价仅200余元,可谓高效、安全且经济。

但为了研制出这款解剖器,蔡秀军前后花了约三年时间,在画了四五十张样稿之后,才最终定型。现在,这款手术器械已经被广泛应用于国内外临床。

“腹腔镜是项新兴技术,一开始并没有专用的手术器械。普通的切肝器械在开腹时确实好用,但拿到腹腔镜下效果就没这么理想了。一方面器械没有解剖功能,若在腹腔镜下使用,很容易把血管胆管都连带切掉了;另一方面,功能太单一,而肝切除手术过程很复杂,有时需要切割,有时需要电凝止血,有时需要冲洗等。如果用普通的电刀就要频繁地更换器械,这不仅延长了手术时间,且在更换器械的过程中,也容易造成出血增多。而利用腹腔镜多功能解剖器,这些问题都被‘打包’解决。”蔡秀军向记者解释。

腹腔镜多功能解剖器,也打破了国外企业对高端微创外科手术器械的垄断。

“以往,高端的微创手术器械大都产自国外,我国只能依赖进口。现在我们有了自主研发的产品,不仅实现了让我国的患者直接受益,该器械还出口到世界上的很多国家和地区,为当地百姓的健康送去一份守护。”看到患者应用创新成果的疗效,蔡秀军格外兴奋。

在腹腔镜多功能手术解剖器研发和使用的基础上,蔡秀军又创建了腹腔镜刮吸解剖断肝法。该技术方法能解剖出肝内细小血管胆管,并根据管道的粗细予夹闭或电凝处理。比如,对于较粗的管道采取钳夹的方法,对于相对较细的管道则直接应用电凝法离断,这样就有效降低了患者术中出血量、术后出血及胆漏的发生率。现在,这一技术已在国内外308家医院应用,国际学术界权威也给予高度关注和认可———

201610月,国际腹腔镜肝脏协会主席DanielCherqui(丹尼尔·谢尔奇,法国)在观看了蔡秀军教授主刀的腹腔镜下肝切除术之后,给出了这样的评价:“今天我所看到的是最快速和最有效的腹腔镜下肝切除技术,干净且精准。这是外科界F1赛车的速度。祝贺并感谢你们。”

今年3月,在日本召开的“国际微创外科手术静冈论坛”上,与会专家们则通过网络观看了蔡秀军团队的一场手术直播,内容正是腹腔镜下的肝切除手术。

《美国外科学院多媒体手术图谱》教材,也将蔡秀军创立的腹腔镜下刮吸解剖法断肝术收录其中。

成功研制可降解肠吻合支架,解决了腔镜下空腔脏器吻合的难题

有兴奋,也有失落。

作为我国微创外科学的发起人,在应用和推广微创外科技术的过程中,蔡秀军也常常遭遇问题和难题。而这些难题,也恰恰成为他搞临床发明的动力。

20053月,蔡秀军完成了国内第一例完全腹腔镜胰十二指肠切除术。术后患者没有发生任何并发症,这是当时国际文献报道的唯一一例没有并发症的此类手术。

“可以说,患者的手术成功了,但这成功也有遗憾。胰十二指肠切除术是人体最为复杂的手术之一,按照传统术式,此类手术需在患者腹部开一条十多厘米长的伤口,腹腔镜手术则只有几个孔和一条小小的伤口。我们原本希望,通过微创手术来减轻患者的痛苦和经济负担,虽然最终也达到了这样的手术目的,但我们的手术时长却达到了8小时,而在开腹状态下,熟练的医生操作此手术仅约4~5小时。这就是我们的遗憾。”蔡秀军意味深长地表示。

其实在进行这项手术之前,国际上也曾尝试完全腹腔镜下胰十二指肠切除术,但结果都不理想。也因此,国际外科界对腹腔镜技术是不是适用于复杂的胰十二指肠切除术是存在争论的。但蔡秀军选择了挑战。

“为什么会耗时这么久?原来问题出在手工缝合上。”略有遗憾的成功,带给蔡秀军的更多是思考。仔细回味这个手术过程,他发现拉长手术时间的“病根”在于术中肠吻合缝合技术———在开腹状态下,医生对肠段进行缝合,一针只需要几秒钟,但在腹腔镜下,医生缝一针则需要5分钟。

也就是说,传统吻合方法难以在腹腔镜下实施。在此之后的两年时间里,蔡秀军都在思考并尝试加速肠缝合或者不用缝合的方法,并最终在国内外首先提出“免缝合的支架法空腔脏器吻合技术”这一全新理念。

让这一全新理念应用于临床的支撑,是可降解肠吻合支架的发明。其第一代产品就像一个双向的漏斗,长约2厘米,直径约1厘米,拿在手里很小巧。可就是这款看着像家庭常用的水龙头接口的器械,概念出来用了2年,动物实验做了8年,现处于临床试用阶段。

“使用这种器械,医生们在进行肠吻合的时候就可不用缝合,而是将肠腔二端用可吸收线捆扎在支架上,让肠子二端对拢,这就完成了肠吻合的操作。因支架材质可降解,待肠断端愈合后支架降解,就大大缩短了腹腔镜下肠吻合时间。现在,应用这种器械,邵逸夫医院以及北医三院、北京友谊医院等已经开展了70余例手术。”蔡秀军告诉记者。

在第一代产品的基础上,针对低位直肠癌根治术后易发生吻合口漏的问题,蔡秀军又首次提出了使用新型肠道转流支架行完全肠道转流术,用于预防低位直肠癌根治术后吻合口漏的发生,并继续探索了第二、三代支架产品。

“按照传统的治疗方法,低位直肠癌根治术患者需要行人工肛门让肠内容物转流,保护远端吻合口并让其顺利愈合,3-6月后病人再次手术回纳人工肛门。这种方法治疗周期长,创伤大,病人及家属难以接受。而如果采用第三代支架的新型肠道转流术,既可保护远端吻合口,又可避免3-6月的人工肛门留置及二次回纳手术,显著减少患者生理心理的痛苦。”虽然第三代产品还处于动物实验阶段,蔡秀军也充满信心。

这信心,是蔡秀军一次次迎难而上解决微创外科医学难题的经验总结,也是这些中国方案被国内外学界认可后的嘉奖。

处处有心才能时时创新

不管是医学科技还是医院管理,蔡秀军的创新“idea”(想法)总是层出不穷。

如果一定要探究这位“创新达人”的动力源,蔡秀军自己的总结则是——常常思考问题,时时对听到的新东西保持好奇心。

“我用着不顺手的东西就要想办法去改变它。不管是腹腔镜多功能手术解剖器的发明,还是‘蔡氏ALPPS’技术的突破,都是如此。”采访过程中,蔡秀军不止一次这样强调。

不顺手的东西,必然不顺心。而要不顺心变顺心,首先得有心。

蔡秀军师从彭淑牖教授。在他还是学生的时候,彭教授总是会对刚刚上手术台的学生们提出一条“彭氏家规”——每一台手术结束后都要回顾一下,手术过程有没有不足,如果有,该如何去改进。

这条“彭氏家规”现在传到了蔡秀军的学生这里。他的学生王一帆向记者讲述了一件发生在约10年之前,但至今回忆起来仍然感动满怀的故事。

那时候刚刚担任主治医生的王一帆,做了一台腹腔镜胆囊切除手术。接受手术的是一位门静脉海绵样变的患者,此类患者因手术时易引发大出血,是医生们不愿触碰的“定时炸弹”。结果,王一帆引爆了这颗“定时炸弹”,患者术中出血量将近6000ml,抢救了一天才转危为安。

虽然患者被抢救回来了,但王一帆消沉且沮丧。这时候,他接到了老师蔡秀军的电话。电话中,蔡秀军着重讲了两句话,一是他也曾经遇到过这样的病例,当时病人的出血量更多;另一是要去思考,这种病情有没有可能早期发现,以及有没有更好的处理方法,比如首先使用纱布填塞来处理术中出血问题。

这样的安慰,让王一帆又振作起来,同时也对手术进行了深刻的反思。此后,他又接诊了两例更为凶险的患者,但都巧妙地应用可降解纱布处理好了术中出血问题。

“作为一名医生,蔡院长用几近百折不挠的精神教育我们,临床医学科技的创新,其实多源于对临床问题的思考,以及在思考之后付诸行动的改变。比如,对手术瑕疵的思考,以及对减轻患者痛苦的思考等。”王一帆告诉记者。

记者了解到,2005年,蔡秀军进行国内首例完全腹腔镜胰十二指肠切除术时,因是困扰世界的医学难题,手术难度极大且为国内首例,为防手术意外,助理医生和护士们甚至已经在手术室外准备了一大包开腹用手术器械。以备万一微创手术失利,可以第一时间行开腹手术来补救。

挑战的难度显而易见,但蔡秀军选择坚守初心。“没有尝试怎么可能会有成功?开腹手术的方法虽然已经很成熟,但是要在腹壁上留下一道十几厘米的刀疤终生携带,对患者而言是怎样的心理负担?作为医生,我们不能只解决病人身体的病,也要去体察他们心理的苦。”其实蔡秀军也知道手术室外的那一包开腹用医疗器械,却只字未提。但在这次手术之后,伴随着他对胰肠吻合技术的发明和创新,胰腺手术后的胰肠吻合口漏发生率大大降低,困扰世界医坛70年的难题被解决。

“还是要始终保持好奇心。”虽然已经拿到几项国家科技进步和发明奖,发明了多项手术器械,创建了多项新技术,创新了多项手术方式,在国际外科手术界掀起不止一次革命,使不少过去被列为禁区的疑难手术变成了常规性手术,但蔡秀军对新鲜事物依然有孩子般的好奇心。

比如,因为有感于医院传统就医流程的低效,蔡秀军决定利用智慧化改变患者“挂号难、排队长”的状态。他把医保捆定手机支付,开发“纳里医生”手机APP,建设健康云平台,然后化身患者“潜入”就医队伍,去体会智慧化到底有没有给患者带来便利。结果,邵逸夫医院的智慧医疗成为全国样板,被国家卫健委向全国重点推介。

“看到患者的病好了,看病没那么难了,就医过程中的埋怨少了,作为医生和院长,我比什么都开心。”这是蔡秀军常常挂在嘴边的话。很显然,这样的开心既因为处处有心,也是因为时时创新,这不正是临床医学科学家最为动人的工作写照吗?

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